Structurer les filières d’urgence : un levier indispensable pour garantir le bon soin, au bon endroit, au bon moment

Face à la raréfaction de l’offre, structurer devient une nécessité

La raréfaction de l’offre de soin (ressources médicales, lits d’hospitalisation, plateaux techniques) de certaines filières sur des territoires entiers complexifie la réponse aux besoins de soins de la population. Ces difficultés bien connues du système sanitaire rendent d’autant plus indispensables la formalisation des organisations autour des patients et leurs parcours de soin.

Le rôle de l’ORU Nouvelle-Aquitaine : structurer pour fluidifier les parcours

L’ORU Nouvelle Aquitaine, au travers de ses Coordinateurs Médicaux Supra-Territoriaux (CMST) et des animateurs sur la gestion territoriale des lits, a pour mission de venir en appui à la structuration et la formalisation des filières de soins urgents inter établissements dans l’objectif de fluidifier les parcours de soins des patients d’un territoire.
Cette structuration des filières de soins permet une lisibilité sur l’offre de soin et l’amélioration de la coordination entre les acteurs de soin afin que le patient puisse se trouver au bon endroit pour une prise en charge adaptée et rapide à son état de santé.

En juin 2025, la FEDORU a fait paraître un guide méthodologique pour la structuration et la formalisation des filières d’urgence inter-établissements afin d’accompagner les établissements de santé et les tutelles à la formalisation et la description de ces filières d’urgence inter-établissements. Les travaux conduits par l’ORU NA s’appuient sur ce guide méthodologique afin de gagner en cohérence et d’harmoniser les pratiques régionales en termes de description.

Structurer une filière : de quoi parle-t-on concrètement ?

Structurer une filière, c’est tout d’abord identifier les établissements et les acteurs concernés par celle-ci sur un territoire donné. Cela permet de décrire l’offre de soin de la filière :
les spécialités impliquées dans la prise en charge du patient
la PDSES,
les plateaux techniques
les lits dédiés.

C’est une source d’informations pour le médecin qui a besoin d’un avis et/ou de transférer un patient vers un établissement tiers, quelle qu’en soit la raison.

Ensuite, il s’agit d’identifier la gradation de l’offre de soins de cette filière :

• Les établissements de proximité : ils prennent en charge les patients de moindre complexité,
• Les établissements de recours : ils disposent des spécialistes et des plateaux techniques nécessaires à une prise en charge plus complexe,
• Les établissements experts : il s’agit souvent des CHU, sollicités pour les pathologies de plus haute complexité / technicité (plusieurs spécialités nécessaires, soins critiques type réanimation requis, etc…).

Enfin, la structuration de la filière d’urgence passe par la description du parcours du patient dans cette filière : qui fait quoi, comment, et où le patient est orienté selon la criticité de son diagnostic. Cette formalisation est transparente et accessible à tous. Elle se veut objective et cohérente avec l’offre de soin du territoire.

Il est également nécessaire de structurer la filière d’urgence en mode dégradé. Si, pour une raison ou une autre (RH médicales ou paramédicales, plateau technique non opérationnel), les établissements de la filière d’un territoire ne sont pas en capacité de proposer une prise en charge à un patient, comment maintenir une offre de soin spécialisée pour le patient ? L’idée est de pouvoir s’appuyer sur les établissements dits partenaires, qui n’ont pas de service d’urgence ou de point d’accueil spécialisé, mais qui pour autant sont porteurs de la spécialité.

Pourquoi structurer une filière ?

• Garantir une orientation rapide du patient vers la structure la plus adaptée à son besoin par la connaissance des points d’entrée dans la filière, des plateaux techniques et des lits dédiés.
• Favoriser la coordination entre les acteurs par la transparence des données de l’offre de soin, et des parcours de soin construits et formalisés en amont, dans une démarche collective et collégiale entre les acteurs concernés.

Comment structurer une filière de soin urgent ?

Le premier lieu d’identification et de priorisation de ces filières d’urgence nécessitant une formalisation est le Réseau Territorial des Urgences (RTU), lieu de collégialité réunissant le SAMU, les responsables médicaux et paramédicaux des services d’urgences, les PCME, les directions des établissements de santé, ainsi que la Délégation Départementale de l’Agence Régionale de Santé (DD ARS). Elles peuvent également être identifiées au travers des EIG, à la demande des établissements et/ou l’ARS.

La force du collectif : co-construire pour mieux soigner. L’exemple de la structuration de la filière traumatologique en Charente-Maritime

En Charente Maritime, un travail est engagé pour structurer la filière traumatologique dans le département, plus précisément sur un territoire donné.Cette structuration se doit d’être cohérente avec la réalité du terrain. Elle se fait donc en collaboration avec les professionnels des établissements porteurs de la filière.

Ainsi, des chirurgiens orthopédistes identifiés comme référents dans chacun des établissements du département, qu’ils soient privés, privés à but non lucratifs ou publics, ont été rencontrés de façon individuelle. L’objectif était de faire un état des lieux de cette filière : qui fait quoi ? Quelles sont les organisations ? Quelles sont les contraintes ou les problématiques rencontrées ?

Ces premiers échanges ont été l’occasion de préciser l’offre de soin du département pour cette filière et de recenser un certain nombre de problématiques, comme celles du manque de lits d’aval et d’insuffisance de plages de bloc par exemple. Ces difficultés, que ce travail permet de mettre en avant, sont souvent systémiques et ne dépendent pas directement des professionnels de santé. En revanche, d’autres problématiques ont été soulevées, à la portée des professionnels, comme celle du manque d’identification de la gradation de l’offre de soins, des modalités de transferts mal définies, et des parcours de patients non fluides, en lien avec l’offre de soins des établissements.

Ces sujets ont fait l’objet d’échanges lors de plusieurs réunions en visioconférence avec les chirurgiens orthopédistes de chacun des établissements, et d’autres acteurs concernés par cette filière comme les urgentistes par exemple.
Ces réunions ont été l’occasion pour les acteurs de mieux se connaitre et d’échanger sur les difficultés et les potentialités de chacun.

Grâce aux professionnels impliqués dans ce travail, une structuration et formalisation de la filière ont été coconstruits pour tenter de répondre aux problématiques rencontrées, relatifs à deux parcours de soins. Le premier est dédié au SAMU 17, pour appuyer une orientation préhospitalière des patients selon les ressources des établissements. Le second concerne le parcours du patient nécessitant un transfert suite à un traumatisme relevant de la filière orthopédique. Selon le diagnostic posé, il permet d’orienter le patient vers l’établissement ayant les compétences et le plateau technique nécessaires à sa prise en charge.
De même, une check-list de transfert du patient a été créée. Elle recense les informations nécessaires aux chirurgiens orthopédistes et aux anesthésistes, afin d’aider à la validation de prise en charge du patient au sein de l’établissement sollicité.

Ces documents se veulent une base, un appui à la décision, qui émanent d’une construction collective avec des professionnels motivés, qui se sont investis et qui souhaitent s’appuyer dessus dans leur pratique quotidienne. Elle est cohérente avec l’offre de soin des structures et ce qui « devrait être ». Ce travail collégial a pour objectif d’améliorer la fluidité du parcours des patients, et ainsi, par ricochet, de faciliter le quotidien des acteurs du soin.

L’élaboration de la structuration de la filière se poursuit. Le mode dégradé reste à définir.

De même, il est nécessaire d’évaluer cette structuration, avec l’impact sur les organisations dans chacun des établissements, et de réajuster si besoin. L’objectif est de continuer à tisser des liens entre les acteurs et de favoriser la communication entre eux.

Pour conclure, ce travail sur la filière traumatologique dans le département de Charente Maritime a créé une dynamique, et favorisé des échanges, même au-delà du département, grâce à l’implication du CHU de Poitiers. Il a mis en lumière les difficultés de chacun et amené une réflexion sur les organisations. Cette structuration permet une cohérence de prise en charge entre établissements en toute transparence et objectivité.

Plus généralement, structurer et formaliser les filières d’urgences permet d’avancer et de faire évoluer les prises en charges des patients. Une validation des tutelles les rendrait opposables, leur donnerait davantage de poids auprès des nouveaux acteurs et permettrait de s’exonérer des bonnes volontés individuelles.

L’équipe de l’ORU Nouvelle-Aquitaine est convaincue que ces travaux sur les filières d’urgence sont un outil structurant majeur pour l’avenir des urgences. Ils ne résoudront pas toutes les tensions, mais ils offrent un cadre collectif indispensable pour continuer à soigner, malgré les contraintes.